前列腺增生症

前列腺增生症（BPH）是男性老年人常见疾病，40岁以上男子80%有前列腺增生，且发病率随年龄递增，80岁以上者可达90%，多数病人在50岁以上开始出现症状。

一、定义

良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。

二、病因学

前列腺增生症的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。但前列腺增生症发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质一腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。

三、临床表现、诊断及治疗

前列腺增生症在临床上主要表现有膀胱刺激症状、梗阻症状及相关合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。其诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内窥镜检查等综合判断。前列腺增生症的治疗主要包括观察等待、药物治疗、微创治疗及手术治疗四大类。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。

（一）、诊断要点

    1.症状、体征、主要临床表现：

    (1)尿频：是前列腺增生症最早出现，亦是最主要的症状，早期因前列腺充血所致，夜间较明显，后期因残余尿多，膀胱有效容积减少所致，严重者可达半小时1次。

    (2)排尿困难：排尿费力，排尿时间延长，尿线细、射程短，尿后滴尿，最后呈滴沥状排尿。

    (3)尿潴留：长期排尿困难，残余尿增多，产生慢性尿潴留。膀胱高度充盈，有时甚至膀胱顶部达到脐水平，但往往病人感觉不到，直到出现充盈性尿失禁后方以尿失禁为主诉来就诊。

    (4)其他症状：前列腺体增生合并感染可出现膀胱炎症状，有结石时可伴血尿。腺体局部充血，可发生无痛性血尿，晚期出现肾积水，肾功能不全。

    2.辅助检查

    (1)肛门指诊：最为简单有效，可探明前列腺大小、质地、中间沟存在，有无肿块、有无压痛等。

    (2)B超：可确定前列腺大小，有无肿块，并可测出膀胱残余尿量，经直肠或经尿道探头检查结果更加准确。

    (3)膀胱镜检查：可观察前列腺增生导致的尿道内口狭窄，同时可观察膀胱内有无结石、合并肿瘤、膀胱出血、有无憩室存在，以及膀胱小梁小房等情况。膀胱造影可见增大前列腺所致的充盈缺损。

    (4)残余尿测定：病人排空小便后进行，以导尿或B超检查，当残余尿>60ml提示膀胱逼尿肌处于早期失代偿。

    (5)尿流动力学检查：可检出最大尿流率，平均尿流率，总排尿时间及尿量等，其中最大尿流率为最重要指标，正常情况下应>15ml/秒，检查过程中注意总尿量须在150ml以上，方为有效结果。

（二）、治疗

下尿路症状是前列腺增生症患者的切身感受，因患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。根据患者的意愿，患者可选择观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗。
    一. 观察等待
    观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。因为前列腺增生症是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，前列腺增生症患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症 。因此，对于大多数前列腺增生症患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。
    ①患者教育：
    接受观察等待的患者应了了解BPH疾病相关知识，观察下尿路症状变化和BPH的临床进展。
    ②生活方式的指导：
    适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500毫升。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。学习排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励自己适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。
③．随访
    随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后第6月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及BPH相关合并症和／或绝对手术指征，便于进一步治疗。
    二．药物治疗

前列腺增生症患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是前列腺增生症药物治疗的总体目标。
    1．α-受体阻滞剂
    α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。α-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪。
α-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，连续使用α-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用^[。各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。如坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高。常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。
    2．5-α还原酶抑制剂
    5-α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。包括非那雄胺和依立雄胺。非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等。非那雄胺能还降低血清PSA的水平。   
。  3．联合治疗
    联合治疗是指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH。联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。  

4. 中药和植物制剂

目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多，如植物制剂普适泰等在缓解BPH相关下尿路症状方面获得了一定的临床疗效。
   三．前列腺增生症的外科治疗
    1．外科治疗的目的：BPH是一种进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。
    2．外科治疗的适应症
    中／重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗 ，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者，可以考虑外科治疗。
当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：
    1. 反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留)
    2. 反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效
    3. 反复泌尿系感染
    4. 膀胱结石
    5. 继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)
    6. 其他：BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。
    外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意愿、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。
    3．外科治疗
    BPH的外科治疗包括常规手术治疗，激光治疗以及微创治疗。BPH治疗效果主要反映在患者主观症状(如I-PSS评分)和客观指标(如最大尿流率)的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果，并发症以及社会经济条件等综合因素。
    (1)常规手术
    经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺切开术以及开放性前列腺摘除术，还有经尿道前列腺电汽化术和经尿道前列腺双极电切术。所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70％以上的下尿路症状。③开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者^[4,5] 。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的几率高于TURP。术后各种并发症的发生率^[4,5] ： 尿失禁约1％，逆行射精约80％，膀胱颈挛缩约1.8％，尿道狭窄约2.6％。对勃起功能的影响可能与手术无关。
    (2)激光治疗
    前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的 

(3)微创治疗
    包括：经尿道微波热疗、经尿道针刺消融术和前列腺支架术。
   针对前列腺增生症的各种治疗都应该进行随访。随访的目的是评估疗效、尽早发现与治疗相关的副作用或并发症并提出解决方案。
                                                                                                              

 以上仅供临床参考和科普教育 

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